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PERGUNTAS FREQUENTES (FAQ)
Qual a diferença entre Plano de Saúde e Seguro-Saúde?
Plano e Seguro-Saúde são tipos de plano de saúde. Praticamente não há diferenças entre esses tipos, exceto em relação à forma de oferta dos serviços e acesso. Plano de saúde deve oferecer serviços por rede assistencial própria ou contratada (credenciada) e pode ou não oferecer a garantia de cobertura mediante reembolso. Já o seguro-saúde garante a cobertura em regra por reembolso (característica obrigatória) ou não aceitar a indicação feita pela seguradora. O Seguro-Saúde só pode ser oferecido por uma seguradora especializada em saúde. Fundamento Legal: Artigo 1º da Lei N.º 9.656/98 e Lei 10.185/0
Quais são os tipos de planos existentes?
Há o plano referência, ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia e odontológico. Para verificar a diferença entre os planos, há necessidade de compreender o conceito de segmentação, pois é esta que determina a quais coberturas do rol de procedimentos e eventos em saúde, o beneficiário terá o direito. A Lei divide a cobertura obrigatória em razão da forma de assistência a ser prestada ao beneficiário, gerando segmentos específicos de atendimento, ou seja, ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia e odontológico. As operadoras podem oferecer cada uma das segmentações como um tipo de plano e oferecer aos beneficiários, que poderão escolher qual é o plano que contempla suas necessidades. O plano referência é aquele que garante a assistência ambulatorial, hospitalar e obstétrica em todo o território nacional com acomodação em enfermaria. Fundamento Legal: Artigo 12 da Lei N.º 9.656/98
Os beneficiários que possuem um plano com uma operadora que atua em todo o Brasil terão cobertura em todo o Território Nacional?
Para ter cobertura em todo o território nacional, deve ser verificado no plano contratado a área geográfica de abrangência, que pode ser nacional, estadual, de grupo de estados, municipal ou de grupo de municípios. A cobertura será assegurada apenas na área geográfica de abrangência contratada. Fundamento Legal: Instrução Normativa DIPRO N.º 15/07.
O que é uma Doença ou Lesão Preexistente? Há cobertura?
Doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário ou, no caso de ser menor de idade, de seu representante legal, saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano de saúde. A cobertura para a doença ou lesão preexistente, será parcial, ou seja, deverá ser verificado o procedimento que o beneficiário necessitar e o prazo de carência para a sua realização. Vale ressaltar que se houver necessidade de procedimentos de alta complexidade, relacionados à doença ou lesão preexistente durante os primeiros 24 meses de vigência do plano, a operadora não estará obrigada a prestar o atendimento, pois, nesse caso, o beneficiário estará obrigada a prestar o atendimento, pois nesse caso, o beneficiário estará sujeito às regras do acordo de cobertura parcial temporária – CPT. Fundamento Legal: Resolução Normativa N.º 162/07.
